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TACTICAL MEDICINE TACMED España

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by EMS SOLUTIONS INTERNATIONAL

NIVEL DE ALERTA ANITERRORISTA, España

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lunes, 28 de octubre de 2013

EMS TODAY The JEMS Conference and Expo Feb 5-8, 2014 Walter E. Washington Convention Center Washington D.C.

EMS TODAY The JEMS Conference and Expo Feb 5-8, 2014 Walter E. Washington Convention Center Washington D.C.
http://www.emstoday.com/index.html



http://digital.pennwell.com/pennwellevents/emstoday2014prelimguide#pg1

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sábado, 19 de octubre de 2013

ALL TERRAIN VEHICULE ATV FOR EMS

EMS ATV
ASAP EMSWORLD EXPO 2012


John Deere 825i Gator XUV and All Terrain Res-Q Trailer

Jeep 4X4 Wrangler with Rescue Trailer on the Trail

ATV Accident Response Team Training in Kentucky

Tracked Kubota RTV100 outfitted with a FireLite™ FDH-10 Fire / Rescue insert with Darley 2-stage pump, Hannay reel with electric rewind and 100' of 3/4" booster hose, Scotty around-the-pump AFFF system with 5-gallon foam cell, and POK low-flow nozzle.

Lincoln County EMS, New Mexico's Wilderness Response Unit

Park City, Utah Mountain Snowmobile Trail Rescue

ATV


LIFEGUARD EMS ATV
Must of the photos By http://www.eeresq.com

martes, 15 de octubre de 2013

Confirmed by PRAC that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. 11/10/2013

hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. 11/10/2013

PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients

HES will be available in restricted patient populations
The EMA’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) has completed its review of HES solutions following an assessment of new information and commitments from companies for additional studies and risk minimisation activities. The Committee confirmed that HES solutions must no longer be used to treat patients with sepsis (bacterial infection in the blood) or burn injuries or critically ill patients, because of an increased risk of kidney injury and mortality. HES solutions may, however, continue to be used in patients to treat hypovolaemia (low blood volume) caused by acute blood loss, provided that appropriate measures are taken to reduce potential risks and that additional studies are carried out.
The review of HES solutions was initially triggered by the German medicines agency, the Federal Institute for Drugs and Medical Devices (BfArM), following studies showing an increased risk of mortality in patients with sepsis and an increased risk of kidney injury requiring dialysis in critically ill patients following treatment with HES solutions.
The PRAC had initially concluded on 13 June 2013 that HES solutions should be suspended in all patient populations. Since then, the PRAC has analysed and considered new evidence that was not available at the time of the initial recommendation, including new studies. The Committee has also looked at new proposals for additional risk minimisation measures, including restrictions on use and a commitment from the companies to conduct additional studies.
The PRAC, on the basis of all data available to date, considered whether a group of patients could be identified for whom HES treatment remains beneficial. The Committee concluded that there was clear evidence for an increased risk of kidney injury and mortality in critically ill and septic patients, and that therefore HES should no longer be used in these patients. However the PRAC agreed that HES could continue to be used in patients with hypovolaemia caused by acute blood loss where treatment with alternative infusions solutions known as ‘crystalloids’ alone are not considered to be sufficient. The PRAC acknowledged the need for measures to minimise potential risks in these patients and recommended that HES solutions should not be used for more than 24 hours and that patients’ kidney function should be monitored for at least 90 days. In addition, the PRAC requested that further studies be carried out on the use of these medicines in elective surgery and trauma patients.
The PRAC recommendation will now be sent to the Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh), for consideration at its meeting on 21-23 October 2013.

New review of hydroxyethyl-starch-containing solutions for infusion started. 12/07/2013
The European Medicines Agency (EMA) has started a new review of hydroxyethyl-starch (HES)-containing solutions for infusion, following the suspension of the use of these medicines in the United Kingdom (UK) on 27 June 2013.
The EMA’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) had recommended in June 2013 that these medicines be suspended in the European Union (EU), following an assessment of available data which concluded that their benefits do not outweigh the risks of kidney injury and mortality. However, the process to implement the PRAC’s recommendation across the EU has not yet begun since a number of marketing-authorisation holders have exercised their legal right to request a re-examination of the recommendation.
In the meantime, some Member States have taken action to suspend or limit the marketing or use of these medicines in their territories. In accordance with EU legislation, this type of action currently requires that a review procedure be carried out. Consequently, the UK has requested the PRAC to start this review procedure, which will run in parallel with the re-examination of the PRAC’s June 2013 recommendation.
The Agency invites all stakeholders (e.g. healthcare professionals, patients’ organisations, the general public) to submit data relevant to this procedure. Full details are available under the 'data submission' tab.
HES-containing solutions are volume expanders used to replace lost blood volume in hypovolaemia (low blood volume caused by dehydration or blood loss) and hypovolaemic shock (a steep fall in blood pressure caused by drop in blood volume). They are used in critically ill patients including patients with sepsis (bacterial infection of the blood), or burn or trauma injuries, or patients who are undergoing surgery. HES-containing solutions are given by infusion (drip) into a vein.
Infusion solutions containing HES belong to the class of colloids. There are two main types of volume expanders: crystalloids and colloids. Colloids contain large molecules such as starch, whereas crystalloids such as saline solutions contain smaller molecules. In the EU, HES-containing solutions for infusion have been approved via national procedures.
This review of HES solutions for infusion has been initiated at the request of the UK medicines agency, the Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), under Article 107i of Directive 2001/83/EC, also known as the urgent Union procedure.
The review is being carried out by the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), the committee responsible for the evaluation of safety issues for human medicines, which will make a set of recommendations. As these medicines are all authorised nationally, the PRAC recommendation will be forwarded to the Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh), which will adopt a final position. The CMDh is a regulatory body that represents the EU Member States, responsible for ensuring harmonised safety standards for medicines authorised via national procedures across the EU.
In June 2013, the PRAC adopted recommendations on HES solutions under Article 31 of Directive 2001/83/EC. A number of marketing-authorisation holders have requested a re-examination of these recommendations.
12/07/2013

MANUAL PDF GRATIS REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA, ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT, ACLS, AVCA. AHA 2010-2015

REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA DR. RAMON REYES, MD
Libro ACLS (Libro del estudiante) de la American Heart Association; completamente en formato digital (PDF) y remasterizado en buena calidad para compartirlo con los demás usuarios. 

Material facilitado por:
Gabriel Saavedra Morales
Técnico en Emergencias Médicas PARAMEDICO en SAMU Chile

Tamaño: 3.36 MB
Paginas: 87 Paginas



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Otro documento que le podría interesar Guia RCP 2010 de la American Heart Association

MANUAL GRATIS ABCDE en urgencias extrahospitalarias 2ª edición. Galicia, España


     
ABCDE en urgencias extrahospitalarias.   2ª edición

 Para Bajar en formato pdf

Accede a los contenidos más actualizados por los profesionales sobre la asistencia a pacientes en Urgencias extrahospitalarias.  
Resulta un placer comprobar que, con el apoyo de la comisión de docencia del Complexo Hospitalario A Coruña, la Fundación CHUAC y la editorial Netbiblo, se consolida un proyecto que desea contribuir a mejorar la asistencia de los pacientes que precisan atención urgente con la 2ª edición de la herramienta ABCDE en urgencias extrahospitalarias.
Con esta nueva plataforma de contenido, los autores pretendemos conseguir una obra de consulta rápida y adecuada que haga más fácil el trabajo del médico en urgencias y permita optimizar la utilización de los recursos sanitarios. Para ello, en un ejercicio de síntesis, hemos identificado los pasos necesarios en el proceso de atención, desde el primer contacto con el enfermo hasta el alta médica o la derivación hospitalaria.
El formato electrónico de la 2ª edición  nos permite facilitar un acceso más ágil a la información, sin renunciar en un futuro a utilizar otros formatos que nos ofrezcan las nuevas tecnologías.
Somos conscientes de la importancia de la integración de la atención urgente. Por ello hemos solicitado la evaluación de distintas sociedades e instituciones directamente implicadas. El resultado ha sido el aval científico de la AGAMFEC SEMES Galicia.
Para finalizar, nos gustaría expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos los que nos han ayudado a que este proyecto se hiciera realidad. Esperamos que la satisfacción de ser útiles a los demás compense de alguna manera su trabajo desinteresado.

El comité editorial

COORDINADORES
 Marina Pérez Tenreiro Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Saúde Carballo.
Área Sanitaria de A Coruña.
Emiliano Fernández-Obanza Windscheid Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. 
Médico de Urgencias. CME por la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias.Instructor nacional RCP básica y Avanzada por SEMES-AHA.Residente de 4º año de Cardiología. Hospital do Meixoeiro-CHU Vigo.
Plácido Mayán Conesa Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Médico de Urgencias del CHU A Coruña. 
Vocal de SEMES Galicia.
Ricardo Calvo LópezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Urgencias del CHU A Coruña. CME por la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias.Tutor Hospitalario de Medicina Familiar y Comunitaria. CHU A Coruña.
Francisco Javier de Toro Santos               
Profesor del Departamento de Medicina de la Universidade da Coruña. Reumatólogo en el CHU A Coruña y Coordinador de Educación y Formación de la Sociedad Española de Reumatología.
  

1. GENERALIDADES


3. CARDIOLOGÍA

4. NEUMOLOGÍA

5. NEUROLOGÍA

6. PSIQUIATRÍA 


7. ENDOCRINOLOGÍA
9. CIRUGÍA 

10. CIRUGÍA VASCULAR

11. UROLOGÍA

12. OTORRINOLARINGOLOGÍA

13. CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL

14. OFTALMOLOGÍA

15. GINECOLOGÍA

16. DERMATOLOGÍA


18.  TRAUMATOLOGÍA Y REUMATOLOGÍA

19. PATOLOGÍA MEDIOAMBIENTAL

20. INTOXICACIONES


21. CUIDADOS PALIATIVOS

22. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA

22.2. Úlceras por presión


viernes, 4 de octubre de 2013

Manual de ANALGESIA Y SEDACIÓN en Urgencias de Pediatría

Manual de ANALGESIA Y SEDACIÓN en Urgencias de Pediatría 
Enlace para bajar manual gratis en formato PDF
206 paginas
1.31 MB

Nuevas recomendaciones de la AHA para el tratamiento del ACV isquémico agudo. 2013

Actualización 2013 de la AHA: Las recomendaciones actualizadas de la AHA 2013 sobre diagnóstico inmediato, estabilización y tratamientos médicos y quirúrgicos del ACV isquémico agudo.

Dres. Jauch EC, Saver JL, Adams HP
Stroke. 2013;44

Recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association para los profesionales sanitarios

La American Academy of Neurology señala el valor de estas recomendaciones como instrumento educativo para los neurólogos.
Respaldado por la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons




Introducción


Estas recomendaciones reemplazan a las de 2007 y a la actualización de 2009 sobre la ventana temporal ampliada para la administración de agentes fibrinolíticos.


Son recomendaciones importantes, ya que la carga global de accidente cerebrovascular (ACV) continúa en aumento, pero el impacto de esta atención puesta sobre el ACV es alentador. En 2008, después de años de ser la tercera causa de muerte en los EE. UU., el ACV pasó a ser la cuarta causa de muerte. 



El objetivo de estas recomendaciones es seguir disminuyendo la morbimortalidad asociada con el ACV.



Recomendaciones





Tratamiento prehospitalario del ACV

1. Para aumentar el número de pacientes tratados y la calidad de la atención, se recomiendan programas educativos sobre el ACV para médicos, personal hospitalario y personal de los servicios médicos de urgencia (SMU) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).


2. Se recomienda especialmente que los pacientes y otros miembros del público activen el sistema del 911 (Clase I; Nivel de evidencia B). Los operadores telefónicos deben considerar prioritario al ACV y los tiempos de traslado se deben reducir al mínimo. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Los trabajadores sanitarios prehospitalarios deben emplear las herramientas de evaluación prehospitalaria del ACV, como Los Angeles Prehospital Stroke Screen o Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de evidencia B ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. El personal de los SMU debe comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre el terreno (Clase I; Nivel de evidencia B). Se recomienda especialmente crear un protocolo para el personal de los SMU. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se debe trasladar rápidamente a los pacientes al centro primario de ACV o centro integral de ACV más próximo o, si estos centros no existen, a la institución más apropiada que proporcione atención de urgencia para ACV (Clase I; nivel de evidencia A). En algunos casos esto puede significar el traslado por vía aérea. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. El personal del SMU debe notificar al hospital receptor que un paciente con posible ACV está en camino, a fin de que se puedan movilizar los recursos apropiados en el hospital antes de su llegada (Clase I; Nivel de evidencia B) (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).





Designacion de centros de ACV y proceso de mejora de la calidad de atencion para el ACV


1. Se recomienda la creación de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). La organización de estos centros dependerá de los recursos locales. El diseño de un sistema de atención del ACV con hospitales regionales que atiendan el ACV agudo y centros primarios de ACV que brinden atención de urgencia y estén estrechamente asociados con un centro integral de tratamiento del ACV, que proporcione atención más especializada, es muy atractivo (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. Se recomienda que una entidad independiente, como el Ministerio de Salud, certifique los centros de ACV. (Clase I; Nivel de evidencia B). Otros centros médicos deberían procurar esta certificación. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Las instituciones de atención médica deberían organizar un comité multidisciplinario de mejora de la calidad a fin de analizar y controlar los puntos de referencia, los indicadores, las prácticas basadas en la evidencia y los resultados. (Clase I; Nivel de evidencia B). La formación de un equipo de mejora del proceso clínico y la creación de un banco de datos sobre la atención para el ACV son útiles para asegurar la calidad de atención. (Nueva recomendación)


4. Para los pacientes con presunto ACV, los SMU deben evitar los hospitales que carecen de recursos para tratar el ACV y acudir a la institución más próxima que esté capacitada para tratar el ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores) 


5. Para las instituciones sin experiencia en interpretar estudios por imágenes se recomiendan los sistemas de telerradiología aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) u otra institución equivalente, para analizar con prontitud la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de los pacientes con presunto ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


6. Cuando se implementan dentro de una red de teletrabajo para el ACV estos sistemas aprobados por la FDA u otra institución equivalente son útiles para la interpretación rápida de los estudios por imágenes a fin de decidir con prontitud sobre la fibrinólisis (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


7. Se recomienda la creación de centros integrales de tratamiento del ACV (Clase I; Nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. La implementación de la teleconsulta junto con la capacitación sobre ACV para el personal sanitario puede ser útil para aumentar el empleo del activador del plasminógeno tipo tisular recombinante (rtPA por las siglas del inglés) intravenoso en hospitales generales sin acceso a especialistas en ACV (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


9. La creación de hospitales preparados para el ACV agudo puede ser útil (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Al igual que con los centros primarios de ACV, la organización de estos centros dependerá de los recursos locales. (Nueva recomendación).


 


Evaluación de urgencia y diagnóstico del ACV isquémico agudo


1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de urgencia de pacientes con presunto ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). El objetivo es finalizar la evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se recomienda emplear una escala de clasificación del ACV, preferentemente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Se recomienda un número limitado de exámenes hematológicos, pruebas de coagulación y bioquímicas, durante la evaluación urgente inicial. Sólo el análisis de la glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B).(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. Se recomienda efectuar un electrocardiograma en pacientes que consultan con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B) .(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se recomienda efectuar una determinación inicial de la troponina en pacientes que llegan a la consulta con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de evidencia C) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. La utilidad de las radiografías de tórax en el ACV hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad pulmonar, cardíaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa. (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).





Diagnóstico temprano: Estudios por imágenes cerebrales y vasculares



Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral aguda que aún no mejoraron:


1. Se recomiendan los estudios por imágenes cerebrales de urgencia antes de iniciar cualquier tratamiento específico para tratar el ACV isquémico agudo (Clase I; Nivel de evidencia A). En casi todos los casos, la TC sin contraste proporcionará la información necesaria para decidir el tratamiento de urgencia. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).



El estudio se realizará antes de la administración intravenosa de rtPA para excluir la hemorragia cerebral (contraindicación absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en la TC o hiperintensidad en la RM causadas por isquemia (Clase I; Nivel de evidencia A) (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)


3. Se recomienda el tratamiento fibrinolítico intravenoso ante los cambios isquémicos iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)



4. Se recomienda especialmente un estudio vascular no invasivo durante los estudios por imágenes iniciales del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica, pero esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si está indicada (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)


5. En los candidatos a la fibrinólisis intravenosa, los estudios por imágenes del cerebro deben ser interpretados por un especialista en CT o RM del parénquima cerebral dentro de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias (Clase I; Nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. El estudio de perfusión con TC o la RM con perfusión y difusión, incluidas las mediciones del núcleo central del infarto y la penumbra isquémica, se pueden considerar a fin de seleccionar los pacientes para el tratamiento de reperfusión inmediata más allá de la ventana temporal para la fibrinólisis intravenosa. Estas técnicas proporcionan información que puede mejorar el diagnóstico (Clase IIb; Nivel de evidencia B)


7. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinólisis. Si la hipodensidad afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado del informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes).




Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral que mejoraron:


1. Se deben efectuar siempre estudios por imágenes de los vasos cervicales como parte de la evaluación de los pacientes con presuntos accidentes isquémicos transitorios (AIT) (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)


2. Se recomiendan estudios por imágenes no invasivos mediante arteriografía por TC o por RM de los vasos endocraneales a fin de descartar la estenosis o la oclusión endocraneal proximal (Clase I; nivel de evidencia A).

Para el diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis endocraneal es necesaria la arteriografía por catéter a fin de confirmar las alteraciones detectadas con los estudios no invasivos. (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)


3. Se debe evaluar a los pacientes que sufren síntomas neurológicos isquémicos transitorios con estudios por imágenes dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas o lo antes posible en pacientes que consultaron más tardíamente. (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a la declaración científica de 2009 sobre AIT).



Tratamiento

Cuidados generales y tratamiento de las complicaciones agudas


1. Se recomienda el monitoreo cardíaco para detectar fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas que pueden ser graves y necesitar intervenciones cardíacas de urgencia. El monitoreo cardíaco se debe realizar por lo menos durante las primeras 24 horas (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se debe efectuar el descenso cuidadoso de la presión arterial de aquellos pacientes con hipertensión y que por lo demás son aptos para el tratamiento con rtPA intravenoso, a fin de lograr que la presión sistólica sea <185 antes="" b="" de="" diast="" el="" evidencia="" fibrinol="" hg="" i="" iniciar="" la="" lase="" lica="" mm="" n="" nivel="" presi="" span="" tico.="" tratamiento="" y="">

Si se administran medicamentos para el descenso tensional, el médico debe estar seguro de que la presión se estabilizó al nivel deseado antes de comenzar el tratamiento con rtPA intravenoso y mantenerla por debajo de 180/105 mm Hg por lo menos durante las primeras 24 horas posteriores al tratamiento con rtPA. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Se recomienda el apoyo de las vías aéreas y la asistencia respiratoria para el tratamiento de los pacientes con ACV agudo que sufran pérdida de la consciencia o disfunción bulbar que compromete sus vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. Se debe proporcionar oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno > 94% (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se debe identificar y tratar el origen de la hipertermia (temperatura > 38°C) y administrar antipiréticos a los pacientes hipertérmicos con ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. Hasta disponer de otros datos, existe consenso de que las recomendaciones antes mencionadas sobre la presión arterial se deben seguir en pacientes sometidos a otras intervenciones urgentes para recanalizar vasos ocluidos, incluida la fibrinólisis intrarterial (Clase I; nivel de evidencia C ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. Para pacientes muy hipertensos que no reciben fibrinólisis, un objetivo razonable es el descenso tensional del 15% durante las primeras 24 horas posteriores al inicio del ACV. Existe consenso de que se deben postergar los medicamentos salvo que la presión sistólica sea >220 mm Hg o la presión diastólica sea >120 mm Hg (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. Se debe corregir la hipovolemia con solución fisiológica intravenosa, así como corregir las arritmias cardíacas (Clase I; nivel de evidencia C ). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

9. Se debe tratar la hipoglucemia (glucosa en sangre <60 a="" acv="" agudo="" anteriores="" c="" con="" de="" dl="" el="" en="" es="" evidencia="" i="" isqu="" la="" las="" lase="" lograr="" los="" mg="" mico="" nivel="" normoglucemia.="" objetivo="" odificado="" pacientes="" recomendaciones="" respecto="" span="">

10. Datos de un estudio clínico indican que iniciar la medicación antihipertensiva dentro de las 24 horas del ACV es relativamente seguro. (Clase II A; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

11. No hay datos suficientes para poder orientar la elección de antihipertensivos en el contexto de un ACV isquémico agudo. Los antihipertensivos y las dosis mencionadas en la tabla 9 del texto completo de las recomendaciones son opciones razonables basadas sobre el consenso general (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

12. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente durante la hospitalización en las primeras 24 horas posteriores al ACV se asocia con peor evolución que la normoglucemia. (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


13. El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes no sometidos a reperfusión sigue siendo un desafío. Los datos para orientar las recomendaciones terapéuticas no son concluyentes. (Clase II b; nivel de evidencia C). Los pacientes con hipertensión maligna u otras indicaciones médicas de tratamiento intensivo de la hipertensión deben ser tratados como corresponde. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


14. No se recomienda la oxigenoterapia en pacientes no hipóxicos con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).




Fibrinólisis intravenosa 


1. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg) para pacientes escogidos que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isquémico (Clase I; nivel de evidencia A). Se deben analizar los criterios mencionados en las tablas 10 y 11 del texto completo de las recomendaciones para determinar la idoneidad del paciente. (Sin cambios con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. El beneficio del tratamiento depende del tiempo. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible, dentro de los 60 minutos de la llegada al hospital (Clase I; nivel de evidencia A) . (Nueva recomendación)


3. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg) para pacientes aptos que pueden ser tratados de 3 a 4,5 horas después del inicio del ACV (Clase I; nivel de evidencia B). Los criterios de exclusión son: pacientes > 80 años, pacientes que toman anticoagulantes por vía oral cualquiera sea su índice normalizado internacional, aquéllos con una puntuación de NIHSS > 25, pacientes con evidencia de lesión isquémica que afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media o aquéllos con antecedentes de ACV y de diabetes. (Modificado con respecto al 2009 IV rtPA Science Advisory). 


4. El rtPA intravenoso es razonable en pacientes en los que se puede descender la presión arterial sin problemas (por debajo de 185/110 mm Hg) con antihipertensivos. El médico debe evaluar la estabilidad de la presión antes de iniciar el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. En pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico, los médicos deben conocer los posibles efectos adversos y estar preparados para tratarlos como una urgencia, incluidas las complicaciones hemorrágicas y el angioedema, que puede causar obstrucción parcial de las vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. La administración de rtPA intravenoso es razonable para pacientes con una convulsión en el momento de aparición del ACV si la evidencia sugiere que las deficiencias residuales son secundarias al ACV y no un fenómeno posconvulsivo (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. La eficacia de la sonotrombólisis para el tratamiento de pacientes con ACV agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


8. La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agentes fibrinolíticos y de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes no está bien comprobada y sólo se deben emplear para un estudio clínico (Clase IIb; nivel de evidencia B). 


9. Para pacientes que pueden ser tratados durante las 3 a 4,5 horas posteriores al ACV, pero tienen uno o más de los siguientes criterios de exclusión: (1) > 80 años, (2) toman anticoagulantes orales, aún con una razón internacional normalizada ≤ 1,7, (3) tienen una puntuación NIHSS > 25, o (4) tienen antecedentes de ACV y diabetes mellitus, la eficacia del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien comprobada, (Clase IIb; nivel de evidencia C) y exige más estudio. 



10. Se puede considerar el empleo de fibrinólisis intravenosa en pacientes con deficiencias leves por ACV, síntomas de ACV que mejoran rápidamente, cirugía mayor en los 3 meses previos e infarto de miocardio reciente y se deben sopesar los posibles riesgos y beneficios (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas circunstancias exigen más estudio. (Nueva recomendación)


11. No se recomienda la administración intravenosa de estreptocinasa para tratar el ACV (Clase IIb; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


12. El empleo de rtPA intravenoso en pacientes que reciben inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial (Clase III; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación) Se necesitan más estudios.





Intervenciones endovasculares 


1. Los pacientes aptos para el rtPA intravenoso deben recibirlo aún si se están considerando tratamientos intrarteriales (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. La fibrinólisis intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente escogidos con ACV isquémicos graves de < 6 horas de duración causados por oclusiones de la arteria cerebral media que no son por lo demás candidatos para el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien comprobada y el rtPA no está aprobado por la FDA para su empleo intrarterial. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Al igual que con el tratamiento fibrinolítico intravenoso, la disminución del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión con tratamientos intrarteriales produce mucho mejores resultados clínicos y es necesario reducir al mínimo las demoras en comenzar el tratamiento definitivo (Clase I; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


4. El tratamiento intrarterial exige que el paciente esté en un centro de ACV experimentado, con acceso rápido a la arteriografía cerebral y con intervencionistas calificados. Se debe hacer hincapié en la evaluación y el tratamiento rápidos. Se promueve que las instituciones definan los criterios para acreditar a los profesionales que pueden hacer estas intervenciones. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Cuando se efectúa la trombectomía mecánica, generalmente se prefieren los stents recuperadores de trombos, como el Solitaire FR y elTrevo a los que tienen forma de resorte helicoidal, como el Merci (Clase I; nivel de evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System con respecto a los stents recuperadores todavía no conoce. (Nueva recomendación)


6. Los dispositivos para trombectomía Merci, Penumbra System, Solitaire FR y Trevo pueden ser útiles para lograr la recanalización solos o junto con la fibrinólisis farmacológica en pacientes cuidadosamente escogidos (Clase IIa; nivel de evidencia B). Aún no se comprobó su capacidad para obtener mejores resultados en los pacientes. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. La fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica son razonables para pacientes con contraindicaciones para la fibrinólisis intravenosa. (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


8. La fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica de rescate pueden ser enfoques razonables para la recanalización en pacientes con oclusión de grandes arterias que aún no respondieron a la fibrinólisis intravenosa. Son necesarios más datos de estudios aleatorizados (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendación)


9. No está bien comprobada la utilidad de dispositivos para la trombectomía mecánica que no sean el recuperador Merci, el Penumbra System, el Solitaire FR y el Trevo (Clase IIb; nivel de evidencia C). Los demás dispositivos se deben emplear en estudios clínicos. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


10. No está bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent endocraneal de urgencia. Estos procedimientos se deben emplear en estudios clínicos. (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)


11. No está bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent de las arterias carótidas o vertebrales extracraneanas en pacientes no escogidos (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas técnicas se pueden considerar en ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isquémico agudo producido por aterosclerosis o disección cervical (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarios otros estudios aleatorizados. (Nueva recomendación).





Anticoagulantes

1. La utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos fármacos se deben emplear para estudios clínicos. (Nueva recomendación)


2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis grave de la arteria carótida interna del mismo lado que el ACV isquémico no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


3. La anticoagulación urgente, a fin de prevenir la temprana recidiva del ACV, frenar el empeoramiento neurológico o mejorar la evolución tras el ACV isquémico agudo, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).


4. La anticoagulación urgente para el tratamiento de trastornos no cerebrovasculares no se recomienda para pacientes con ACV de moderado a grave debido a que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas endocraneales graves (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).


5. No se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante dentro de las 24 horas de tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).






Antiplaquetarios



1. Se recomienda la administración oral de aspirina (dosis inicial 325 mg) dentro de las 24-48 horas posteriores al inicio del ACV para la mayoría de los pacientes (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. La utilidad del clopidogrel para el tratamiento del ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarias más investigaciones sobre este tema. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


3. No está bien comprobada la eficacia del tirofiban yel eptifibatide intravenoso y se los debe emplear sólo en estudios clínicos (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)


4. No se recomienda la aspirina como sustituto de otras intervenciones urgentes para el tratamiento del ACV, incluido el rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. No se recomienda la administración de otros antiplaquetarios intravenosos que inhiben el receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores). 


6. No se recomienda la administración de aspirina (u otros antiplaquetarios) como tratamiento complementario dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa (Clase III; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 





Expansión de la volemia, vasodilatadores e hipertensión inducida 



1. En casos excepcionales, cuando la hipotensión sistémica produce secuelas neurológicas, se pueden indicar vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. En estos casos se recomienda el monitoreo neurológico y cardíaco minucioso (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


2. La administración de grandes dosis de albúmina no está bien establecida como tratamiento (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación) 


3. El empleo de dispositivos que aumenten el flujo sanguíneo cerebral para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien establecido (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos dispositivos se deben emplear en estudios clínicos. (Nueva recomendación)
4. La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores). La hipertensión inducida se debe llevar a cabo en el marco de estudios clínicos.


5. No se recomienda la hemodilución por expansión de la volemia para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


6. La administración de vasodilatadores, como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)




Neuroprotectores



1. Entre los pacientes que están recibiendo estatinas al inicio del ACV isquémico, es razonable continuar con las mismas durante el período agudo. (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Nueva recomendación)


2. La utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien comprobada y se recomiendan más estudios (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


3. El tratamiento transcraneal con láser de infrarrojo cercano no está bien establecido para el ACV isquémico agudo (Clase IIb; nivel de evidencia B) y se recomiendan más investigaciones. (Nueva recomendación)


4. En la actualidad ningún fármaco supuestamente neuroprotector demostró eficacia para mejorar la evolución tras el ACV isquémico y por lo tanto, no se recomiendan otros neuroprotectores (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


5. Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes y algunos sugieren que la intervención puede ser perjudicial. Por ello, con excepción del ACV secundario a embolia gaseosa, esta intervención no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)






Intervenciones quirúrgicas

1. No está bien comprobada la utilidad de la endarterectomía carotídea de urgencia (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)



2. En pacientes con estado neurológico inestable (ACV en evolución o ACVT in crescendo), la eficacia de la endarterectomía carotídea urgente no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendación) 





Hospitalización y tratamiento general de urgencia tras la hospitalización



1. Se recomienda la atención especializada integral del ACV con incorporación de rehabilitación (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. Los pacientes con presunta neumonía o infección urinaria se deben tratar con los antibióticos adecuados (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Se recomienda la administración subcutánea de anticoagulantes para el tratamiento de pacientes inmovilizados a fin de prevenir las trombosis venosas profundas (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. Se recomienda el empleo de un conjunto de indicaciones estandarizado para la atención del ACV a fin de mejorar el tratamiento general (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se recomienda evaluar la deglución antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por vía oral (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. Los pacientes que no pueden deglutir sólidos deben recibir alimentación por sonda nasogástrica, nasoduodenal o gastrostomía endoscópica percutánea (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. Se recomienda la movilización precoz de los pacientes menos afectados y medidas para prevenir las complicaciones subagudas del ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades concomitantes (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


9. Se recomienda intervenir precozmente para prevenir el ACV recidivante (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


10. La administración de aspirina es razonable para tratar a pacientes que no pueden recibir anticoagulantes para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (Clase IIa; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


11. Al optar entre la sonda nasogástrica y la gastrostomía endoscópica percutánea para la alimentación de pacientes que no pueden recibir sólidos o líquidos por vía oral, es razonable preferir la sonda nasogástrica hasta las 2- 3 semanas posteriores al inicio del ACV (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


12. El empleo de dispositivos de compresión externa intermitente es razonable para el tratamiento de pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


13. No se demostró beneficio con la administración de suplementos nutricionales (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)



14. No se demostró beneficio con la administración sistemática de antibióticos profilácticos (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 



15. La colocación sistemática de una sonda vesical permanente no se recomienda por el riesgo de infecciones urinarias (Clase III; nivel de evidencia C) (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores) 





Tratamiento de las complicaciones neurologicas agudas





1. Los pacientes con infartos importantes tienen gran riesgo de edema cerebral e hipertensión endocraneal. Se debe considerar el traslado precoz de los pacientes en riesgo de edema cerebral maligno a una institución especializada en neurocirugía. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. La evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante es eficaz para prevenir y tratar la hernia y la compresión del trono encefálico (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)



3. La cirugía descompresiva para el edema maligno del hemisferio cerebral es eficaz y puede salvar la vida (Clase I; nivel de evidencia B). La edad avanzada del paciente y las evaluaciones del paciente y su familia de los resultados que se pueden lograr quizás afecten las decisiones sobre la cirugía. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


4. Las convulsiones recidivantes tras el ACV se deben tratar de la misma manera que otros trastornos neurológicos agudos y los antiepilépticos se deben elegir según la características específicas del paciente (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria al ACV isquémico (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. Aunque se han recomendado medidas intensivas para el tratamiento de pacientes con edema cerebral maligno tras un gran infarto cerebral que sufren deterioro, la utilidad de estas medidas no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. No se recomiendan los corticoides para el tratamiento del edema cerebral y la hipertensión endocraneal que complica el ACV isquémico debido a que no hay evidencia de su eficacia y pueden aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


8. No se recomienda el empleo profiláctico de anticonvulsivos (Clase III; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores


Referencias

Las referencias se encuentran en el texto completo de estas recomendaciones: 
http://ACV.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR
0b013e318284056a.